北京治白癜风专科医院 http://www.bdfyy999.com/index.html一、患者信息及影像
患者：女性，27岁。
主诉:左乳肿物5个月。
现病史：患者5个月前无意中发现左乳肿物，约“指甲盖”大小，偶伴疼痛，局部皮肤无红肿及破溃，因处于孕期第24周，未行治疗。5个月来发现肿物明显增大，至“拳头”大小。患者病来无发热，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压，冠心病，糖尿病病史。
实验室检查：专科检查：左乳头回缩，于左乳外上象限1-3点方向可触及一肿物，大小约10*8*5cm，质硬、界不清，与部分皮肤粘连，皮肤酒窝征阴性。乳房皮肤无红肿及皮温改变，对此乳房未触及确切肿物。左腋窝可触及肿大淋巴结，大小约5*4cm，质硬，界部分清，活动度差，对侧腋窝及双侧锁骨上、下为触及肿大淋巴结。
超声：乳腺三维彩超：双侧乳腺符合哺乳期腺体改变。左乳腺外上象限为主见低回声，范围约：9.42×4.70×8.00cm，形态不规则，边界欠清晰，其内回声不均匀，高低相间，血流丰富，测及动脉频谱。局部皮肤层、脂肪层呈水肿样改变。左腋窝可见多个淋巴结回声，大者约5.51×4.01cm，呈类圆形低回声。左锁骨下窝Ⅰ、Ⅱ水平均可见数个淋巴结回声，大者位于Ⅰ水平，大小约2.79×1.87cm。
CT/MRI扫描：乳腺MR检查：MR检查设备为西门子公司MagntomVerio3.0T磁共振设备，乳腺专用线圈。患者采取俯卧位，使双乳自然垂于线圈洞穴的中央。平扫层厚4mm，层间隔1.5mm，FOV30×30cm，快速自旋回波T1WI和STIR序列，DWI序列，动态增强扫描采用3D-FLASH抑脂T1WI序列。
二、病例问答挑战
问题1：该病例在MG基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息？（单选）
A乳腺MTI平扫检查
B乳腺CT平扫
C乳腺CT平扫+增强
D乳腺MRI平扫+增强
答案分割线
问题一解读
答案：D
ADC值=0.
该病例在MRI图像上病变位于左乳外上象限，为长T1、略长T2团块影，呈分叶状，边界清晰，其内可见多发小坏死灶，最大层面病变大小为6.7*6.1*7.2cm（左右*前后*上下），与邻近皮肤分界不清。DWI示病灶不均匀弥散明显受限，ADC值约为0.×10-3mm2/s，增强扫描病灶可见明显强化，时间信号曲线为平台型。左乳皮肤弥漫增厚，脂肪层内间质结构粗大。左腋下可见多发增大淋巴结。故从提供病灶内血供程度、ADC值及、病变形态及腋下淋巴结增大等信息来说，还是C项为最佳答案，有助于该病变的定位与定性诊断。
问题2：根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A乳腺纤维腺瘤
B乳腺浸润性导管癌
C乳腺原发淋巴瘤
D乳腺髓样癌
答案分割线
问题二解读
答案：C
左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺活检镜下所见
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左乳肿块：肿瘤细胞呈弥漫片状密集排列，细胞核大深染
左腋下淋巴结：组织内可见肿瘤细胞巢
免疫组化:ER(-)PR(-)C-erB-2(0)P53(+))E-cadherin(-)Ki-67(+75%)CD34(血管+)CK(-)CD3(散在+)CD20(+)Pax-5(+)Bcl-2(+)CD10(-)Bcl-6(+)MUM1(+)CD99(-)Vimentin(-)MP0(-)CD68(+)
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索
X线摄影：病变位于左乳外上象限，边缘呈分叶状，部分边缘显示模糊是由于腺体遮盖所致，而并非边界模糊。因淋巴回流障碍左乳皮肤呈弥漫性增厚。MRI图像上为长T1、略长T2团块影，呈分叶状，边界清晰，其内可见多发小坏死灶，最大层面病变大小为6.7*6.1*7.2cm（左右*前后*上下），与邻近皮肤分界不清。DWI示病灶不均匀弥散明显受限呈高信号改变，ADC值约为0.×10-3mm2/s，增强扫描病灶可见明显强化，时间信号曲线为平台型。左乳皮肤弥漫增厚，脂肪层内间质结构粗大。两种检查均显示左腋下可见多发增大的淋巴结，考虑病变恶性可能大。
2本病例的读片思路
（１）发现病变与认证
本病例肿块较大，X线图像上部分边缘被腺体遮盖，MRI扫描比X线摄影提供了更多的诊断信息，病变的边界清晰、可见分叶，邻近皮肤分界不清。病变在T2WI图像上信号略高、病变内可见多发小坏死灶，DWI示病灶不均匀弥散受限高信号改变，弥散受限非常明显，ADC值低，约为0.×10-3mm2/s，并且增强扫描提供血流动力学显示血供丰富，时间信号曲线为平台型。以上MRI征象有助于判定病变的性质。
（２）定位、定性诊断
本病例各种影像学检查方法均可明确病变位于左乳外上象限。X线摄影因对病变内部结构无法观察，对病变的定性诊断尚存在一定困难。超声提示乳腺内形态不规则肿块伴丰富的血流，考虑实质性占位病变。MRI左乳肿块呈分叶状，T1为低信号，T2为略高信号，其内可见多发小坏死灶，DWI示病变扩散明显受限，ADC值显著降低。根据临床病史及影像资料的特点，本病例考虑乳腺原发淋巴瘤的可能大。
病例提供中国医院黎庶
专家点评
1诊断要点
本病例的特点为年轻女性患者，临床表现为乳腺肿物短期内迅速增大。X线摄影、超声、MRI检查均提示左乳内较大占位病变，特别是MRI图像上对定性诊断有较高诊断价值的表现为：T2为略高信号，其内可见多发小坏死灶，DWI示病变扩散明显受限，ADC值显著降低，ADC值约为0.×10-3mm2/s。结合临床表现及影像学资料诊断乳腺原发淋巴瘤的依据比较充分。
2鉴别诊断
（1）浸润性导管癌
为最常见的乳腺恶性肿瘤，多呈浸润性生长，与周围乳腺组织分界不清。影像上多呈不规则星芒状、蟹足状肿块，周围可见毛刺。少数兼容性导管癌可表现为圆形或分叶状，边缘清晰或部分模糊，增强扫描呈明显强化或不规则环状强化，血流动力学多为流出型或平台型。DWI病变呈高信号，ADC值降低，但要高于原发性乳腺淋巴瘤。
（2）髓样癌
是一种特殊类型的浸润性导管癌，其发病率较低，约占浸润性乳腺癌的5%~7%。临床上多发生于50岁以下的女性，常触及较大的肿块与周围分界清晰。MRI图像多呈圆形或分叶状，边界常清晰。T1呈低信号，T2多呈明显高信号，增强扫描早期病变边缘多明显强化，病变内部呈渐进性强化，血流动力学曲线以平台型和流出型为主。
（3）纤维腺瘤
为年轻女性最常见的乳腺病变，可单发或多发，多数腺瘤多小于2cm，少数病例病变可较大，需要与恶性病变进行鉴别诊断。腺瘤影像表现为圆形或分叶状，边界清晰。MRI图像上TI呈低信号或等信号，T2信号表现的较多样化，低、中、高均可，增强可见强化，血流动力学曲线以流入型为主，其中可见无强化的分隔为纤维腺瘤的特征性表现。
点评专家：中国医院黎庶
参考文献：
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2.董珉，沈文荣，郭震，等.原发性乳腺淋巴瘤的CT及MR表现.医学影像学杂志，，23（12）：-
3.YangWT，LaneDL，Le-PertossHT，etal.Breastlymphoma：Imagingfindingof32tumorin27patients.Radiology，，(3)：-
4.汪晓红，耿道颖，顾雅佳，等.乳腺恶性肿瘤的MRI表现及病理对照研究.中国医学计算机成像杂志，，11（2）：-/p>
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