多基因表达谱检测能为早期乳腺癌辅助化疗提供精准治疗依据，一定程度上降低远处转移风险。国内权威诊疗CSCO乳腺癌指南推荐使用21基因复发风险评估(OncotypeDX)和70基因检测(Mammaprint)进行早期乳腺癌辅助治疗前的评估。与70基因“二分法”结果不同的是，21基因复发风险评估结果分为低、中和高三个等级。复发风险评分(RS)越高，乳腺癌的复发几率越高，相应地从化疗获益也越高；反之亦然。
“中风险”作为评分灰色地带，仅凭检测无法给出明确的化疗建议。
那么“中风险”患者如何知晓自己是否需要化疗呢？
复发风险评分(RS)知多少？
21基因检测将「复发风险评分」(RS)作为复发风险的判定指标。与70基因检测的“两分法”结果不一致的是，21基因检测结果共分为低、中和高三个复发风险等级。根据不同复发风险等级选择是否进行“辅助化疗”。复发风险等级分值范围（0~分）治疗建议低风险RS18分需谨慎选择化疗中风险18分≤RS＜31分是否增加/减少化疗，由医生充分考虑临床/病理因素后做出判断高风险RS≥31分采用辅助性化疗更有效
这种“三分法”的检测结果，可能会导致检出后无法明确辅助化疗是否受益的患者(复发中风险)较多。既往研究数据显示，约有39%~67%的患者被21基因检测评为不高不低的中等风险，这部分患者很有可能得到较为模糊的治疗建议，辅助化疗的有效性仍有待验证。
复发风险评分阈值的演变
两项研究结果证实：RS11分以下单用内分泌治疗具有较低的复发率，而RS26~30分依然可能有化疗获益（包括局部复发）。为了不低估化疗获益人群，在TAILORx研究中21基因检测RS评分阈值已由之前的18分和31分重新设置为11分和26分，结果显示RS评分为11-25分(中风险)的早期乳腺癌患者，70%可以免除化疗。基于此结果，年NCCN指南重新界定21基因复发风险评分阈值为26分和31分，即低危（RS26），中危(26≤RS31)和高危(RS≥31)。
那么，经21基因检测评为中等风险的早期乳腺癌患者，如何判断辅助化疗的获益人群呢？一项研究曾对这部分人群再次进行70基因检测，以期为“中风险”患者制定辅助化疗决策提供参考。接下来让我们从化疗决策制定和医生治疗信心两方面来看。
1重新判定基因风险，弥补“不足”避免“过度”
在PROMIS研究中，对名经21基因检测评为“中风险”的早期乳腺癌患者，进行70基因检测(Mammaprint)后，其中例（45%）患者被重新评为“基因低风险”，例（55%）患者被评为“基因高风险”。
70基因检测前，医生根据21基因检测结果及临床/病理因素将患者分为化疗组(Chemo，共人)和非化疗组(NoChemo，共人)。
70基因检测后，约34%(/)的患者调整了治疗方案。接受化疗人数增至人，而不接受化疗人数减至人。这里的“调整治疗方案”指的是：增加/减少化疗。
之前的文章中我们介绍过，70基因检测结果为“高风险”建议进行术后辅助化疗，“低风险”提示即使不接受辅助化疗，也能达到很好的长期预后。
名经70基因检测为“低风险”的患者，有人未按之前的治疗推荐接受辅助化疗；名经70基因检测为“高风险”的患者中，人增加了辅助化疗。也就是说，名患者在经过70基因检测后，有29%的基因低风险患者避免了过度治疗，37%的基因高风险患者避免了治疗不足。
2精准指导化疗决策，加持医生治疗信心
70基因检测前后，医生治疗决策发生了什么变化呢？结果显示：70基因检测结果与医生的辅助治疗推荐意见相关。其中，87.8%(/)的高危患者被推荐接受辅助化疗，90.6%(/)的低危患者被推荐不加用化疗。根据70基因检测的结果，名(78.6%)患者的主治医生对治疗推荐意见更有信心。
相对于“难以通过检测指导中风险患者治疗”的21基因检测来讲，70基因检测的优势在于：在结果方面，免除了中等风险的不确定性。
本文小结
21基因检测存在中度复发风险(18≤RS31)，对于辅助化疗的选择指导意义尚不明确；名经21基因检测评为“中风险”的早期乳腺癌患者，经70基因(Mammaprint)检测后，29%的基因低风险患者避免了过度治疗，37%的基因高风险患者避免了治疗不足。70基因检测结果与医生的辅助治疗推荐意见相关，加持医生的治疗信心；21基因检测结果为“中风险”的乳腺癌患者，无法明确是否加化疗时，可再通过70基因(Mammaprint)检测进行辅助治疗建议；
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